تغییرات بیولوژیک در نتایج HbA1c

HbA1C و نقش غیر وابسته به گلوکز و تغییرات بیولوژیک در تعیین مقدار آن

در سالیان اخیر فهم ما از هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1C به ‌طور دایم در حال دگرگونی است. به عنوان نمونه‌هایی از تحول در این فهم، اکنون مشخص شده که HbA1C یکی از اجزای دیس‌گلیسمی (Dysglycemia)است و می‌دانیم که دیس‌گلیسمی همچون کوه یخ شناوری است که دیابت تنها قله‌ی هویدای روی آب آن است. همچنین نه ‌تنها مقادیر آشکار زیاد HbA1C، بلکه مقادیر پایین‌تر از حد تشخیص دیابت (Cut off)آن نیز رابطه‌ی تنگاتنگی با بیماری‌های قلبی- عروقی دارد.

با توجه به توصیه های مراجع ذیصلاح، شاید HbA1C بتواند خلاء ما را در تشخیص بیماری دیابت پر کند، زیرا در بررسی‌های اخیر مشخص شده است که نسبت به قند خون ناشتا پیش‌بینی کننده‌ بهتری برای نشان دادن خطر بروز رتینوپاتی در افراد دیابتی است.

در حال حاضر بسیاری از مشکلات پیشین در سنجش HbA1C که ناشی از به ‌کار بردن روش‌های مختلف (بیش از 30 روش)در اندازه‌گیری آن بود، با یکسان‌سازی روش‌های مورد استفاده در سطح بین‌المللی از طریق مقایسه‌ی نتایج آن روش‌ها با نتایج روش Mono-S HPLC و به ‌دست آوردن مقدار واقعی HbA1C با روش‌هایی بر اساس Mass spectrometry یا MS برطرف شده یا در حال برطرف شدن است. ولی هم ‌اکنون مهم‌ترین نگرانی در مورد سنجش HbA1C محدودیت‌های ذاتی این تست است که از جمله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

– وجود اختلاف در مقدار HbA1C بین افرادی که غلظت متوسط گلوکز خون (Mean blood glucose: MBG)آنان یکسان است.

1– وجود افرادی که به‌ طور طبیعی استعداد و تمایل بیشتری برای Glycation (قرار دادن گلوکز روی هموگلوبین و پروتیئن‌های دیگر خود)نسبت به افراد دیگر دارند.

2– وجود مقدار پایین HbA1C (حتی پایین‌تر از حد طبیعی)در افراد دیابتی که از لحاظ هماتولوژیک نرمال هستند.

3– مواجه شدن با مقادیر بالای HbA1C در بیماران کلیوی.

4– این ‌که HbA1C تنها معیار غلظت متوسط قند خون (MBG)یا میزان قند خون مزمن است و هیچ اطلاعاتی در مورد نوسان قند خون یا تغییرات حاد آن به ما نمی‌دهد.

در دو دهه‌ی گذشته معلوم شده است که عوامل دیگری غیر از MBG روی تعیین مقدار HbA1C افراد موثر است و نظریه‌ی قدیمی مبنی بر این‌ که HbA1C تنها با میزان MBG تعیین می‌شود، زیر سوال رفته است. بر اساس شواهد قوی، HbA1C در هر فرد به‌ وسیله‌ی دو عامل عمده تعیین می‌شود: اول MBG و دوم عوامل یا ویژگی‌های فردی که باعث تغییرات بیولوژیک (Biological variations)در مقدار HbA1C بین افراد می‌شود.

تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C

بررسی‌های جمعیتی در بیماران دیابتی حاکی از رابطه‌ی تنگاتنگ بین HbA1C و غلظت متوسط قند خون طی 2 تا 3 ماه گذشته‌ است، اما ارزیابی این ارتباط بین افراد دیابتی پراکندگی زیاد مقادیر HbA1C را در اطراف رگرسیون خطی جمعیتی در یک غلظت معین MBG نشان می‌دهد، به ‌طوری که در یک گروه بیماران دارای MBG یکسان، به‌ طور همیشگی بعضی از افراد دارای HbA1C بیشتر و بعضی دیگر دارای HbA1C کمتر از مقدار HbA1C مورد انتظار به ‌دست آمده از معادله‌ی رگرسیون خطی جمعیتی بین MBG و HbA1C هستند.

در ارزیابی این مشکل، عده‌ای آن را به محدودیت‌های روش مطالعه و تکنیک‌های اندازه‌گیری قند خون و ثبت نتایج آن و زمان نمونه‌برداری ربط می‌دهند. اما به‌ نظر عده‌ای دیگر، عدم مطابقت بین HbA1C و MBG می‌تواند به ‌علت عواملی باشد که باعث نوسان و تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C بین افراد می‌شود. از سالیان دور وجود تغییرات بیولوژیک در سنجش عناصر زیادی از اجزای خون به اثبات رسیده و نقش احتمالی آن در ایجاد اشکال در تشخیص بیماری‌ها مطرح شده است.

منظور از تغییرات بیولوژیک، تغییرات فیزیولوژیک تصادفی است که از ذات فرد سرچشمه می‌گیرد و رابطه‌ای با تغییرات ناشی از عوامل پیش یا در حین آزمایش و نوع روش به‌ کار رفته برای سنجش عناصر خون ندارد. این تغییرات همچنین از تغییرات غیر تصادفی مرتبط با اثرات رژیم غذایی، سیکل قاعدگی، تغییرات فصلی، سن، جنس، قومیت و نژاد روی سنجش عناصر خون متفاوت است. تغییرات بیولوژیک شامل تغییرات داخل فردی (Intra individual)و بین فردی (Inter individual)عناصر خون در افراد است.

اخیراً برای بررسی نقش دقیق‌تر تغییرات بیولوژیک مفهوم Reference chang value یا RCV ابداع شده است که به ‌طور مشخص سهم تغییرات بیولوژیک را در تعیین مقدار هر عنصر خون در پیگیری بیماریها نشان می‌دهد. مقدار RCV برای بعضی از اجزای خون مانند HbA1C و کراتینین در حالات سلامت و بیماری تفاوت زیادی دارد. اما تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C بدین معنی است که هر فرد به ‌واسطه‌ی فرایندهای فیزیولوژیک یا بیوشیمیایی ویژه‌ خود دارای خصوصیات فردی است که می‌تواند به‌ طور غیر وابسته به MBG در تعیین مقدار HbA1C او دخالت کند. همچنین بر این اساس، هر فرد دارای مرکز تنظیم‌کننده‌ تعادلی ویژه‌ای در مقدار HbA1C خود است که در طول زمان، میانگین HbA1C آن فرد را همراه MBG تعیین می‌کند.

در افراد دارای متابولیسم طبیعی گلوکز، تغییرات بیولوژیک با سنجش طولی مقدار HbA1C طی زمان و مقایسه‌ تغییرات بین فردی و داخل فردی آن محاسبه می‌شود و با بالا بودن مقادیر بین فردی نسبت به مقادیر داخل فردی وجود تغییرات بیولوژیک اثبات می‌شود. در بررسی افراد غیر دیابتی مشخص شده است که تغییرات بین فردی در مقدار HbA1C ارتباطی به قند خون ندارد. تغییرات بیولوژیک در افراد غیر دیابتی می‌تواند باعث اختلاف تا حدود 2 درصدی مقدار HbA1C در بین افراد مختلف شود.

عوامل ایجادکننده‌ی تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C

در حال حاضر MBG و مدت زمان واکنش گلبول قرمز با گلوکز دو عامل عمده در تفسیر مقادیر HbA1C بیمار است. MBG عامل اصلی تعیین‌ کننده‌ مقدار HbA1C افراد است. هر چه غلظت MBG در 2 تا 3 ماه گذشته بیشتر باشد، مقدار بیشتری گلوکز به داخل گلبول قرمز انتقال می‌یابد و میزان بیشتری HbA1C تولید می‌شود. اما رابطه‌ی HbA1C با FBS چیست؟

بیشتر اوقات برای ارزیابی HbA1C از قند خون ناشتای بیمار (FBS)استفاده می‌شود که این مساله ممکن است باعث اختلال در تفسیر آزمایش HbA1C شود. بر اساس شواهد موجود، باید در استفاده از FBS به ‌عنوان معیار کنترل طولانی ‌مدت قند خون یا به ‌عنوان جانشین MBG احتیاط کرد زیرا به ‌طور قابل ملاحظه‌ای باعث برآورد پایین HbA1C می‌شود و در نتیجه بر خطر بروز عوارض دیابتی می‌افزاید. در یک بررسی در بیماران دیابتی نوع II استفاده از گلوکز بعد از ناهار برای ارزیابی HbA1C بهتر از قند خون ناشتاست.

اما چرا افراد دیابتی و غیر دیابتی که از نظر هماتولوژی نرمال و دارای MBG یکسانی هستند، می‌توانند دارای HbA1C متفاوتی باشند؟ چرا استفاده از روش درمانی مشابه در افراد دیابتی دارای MBG یکسان منجر به مقادیر متفاوتی از HbA1C در آن‌ها می‌شود؟ چرا بعضی از افراد دیابتی که از لحاظ کنترل قند خون در شرایط مطلوبی هستند، با این‌ حال دچار عوارض دیابتی می‌شوند؟ چرا بعضی از بیماران دارای HbA1C یکسان در برابر روش درمانی مشابه مقاومت بیشتری برای کاهش HbA1C خود نسبت به افراد دیگر نشان می‌دهند؟

از یک نظرگاه برای پاسخ به سوالات فوق فرضیه‌ High glycator و Low glycator مطرح شده است. افرادی که سرعت سنتز HbA1C در آن‌ها بالاست، دارای فنوتیپ High glycator هستند. این افراد به‌ طور همیشگی HbA1C بیشتری نسبت به HbA1C مورد انتظار از روی MBG خود دارند. افراد این گروه نسبت به افراد Low glycator تمایل و استعداد بیشتری برای قرار دادن گلوکز روی هموگلوبین و پروتئین‌های دیگر بدن دارند و در آنان فاکتور خطر بیشتری برای بروز عوارض دیابتی وجود دارد.

از آن‌ جا که HbA1C انعکاسی از وضعیت فیزیولوژی گلوکز در سیتوپلاسم گلبول قرمز است، اختلاف فیزیولوژی گلوکز در گلبول‌های قرمز افراد مختلف، می تواند مبنای تقسیم‌بندی افراد به High or low glycator باشد. نسبت به فضاهای دیگر بدن برای متابولیسم گلولز، سیتوپلاسم گلبول قرمز فضای ویژه ای است. عواملی در سیتوپلاسم گلبول قرمز که باعث می‌شود در یک غلظت معین گلوکز، سرعت سنتز HbA1C و گردش (Turnover)آن در افراد مختلف با هم تفاوت داشته باشد، به ‌قرار زیر است:

1- اختلاف افراد از نظر مقدار گلوکز موجود در گلبول قرمز: در حالت پایدار (Steady state)در دو طرف غشای سلولی گلبول قرمز شیب غلظتی از گلوکز وجود دارد که در بین افراد، متفاوت است. به ‌عبارت دیگر، غشای گلبول قرمز هر فردی باعث تفاوت در چگونگی انتشار گلوکز به داخل گلبول قرمز می شود و سبب می‌شود حتی در مواردی که غلظت MBG اطراف گلبول قرمز افراد مختلف یکسان باشد، غلظت گلوکز موجود در گلبول قرمز هر فرد با فرد دیگر اختلاف داشته باشد.

اختلاف میزان HbA1C در یک فرد که دارای نسبت گلوکز داخل سلولی به خارج سلولی حدود 75 درصد است، با یک فرد دیگر که این نسبت در او حدود 99 درصد است، حدود 1/5 تا 2 درصد است. (در افراد High glycator این نسبت حدود %98+0٫06 و در افراد Low glycator این نسبت حدود %74+0٫12 است.)بنابراین وجود اختلاف در نفوذپذیری غشای گلبول قرمز از فردی به فرد دیگر باعث اختلاف بین فردی در مقدار HbA1C در یک غلظت معین گلوکز می‌شود.

2- تنوع در مقدار و فعالیت آنزیمهای مسیر گلیکولیز در گلبول قرمز افراد: ظرفیت گلبول‌های قرمز برای انتقال گلوکز به داخل خود حدود 12٫000 بار بیشتر از مقدار گلوکزی است که برای متابولیسم به آن نیاز دارند. گلبول‌های قرمز نقش زیادی در انتقال گلوکز کل بدن به ‌خصوص در انتقال گلوکز به جفت و مغز دارند. این توانایی گلبول‌های قرمز روی میزان فعالیت آنزیم‌های مسیر گلیکولیز اثر می‌گذارد و از این طریق میزان تولید HbA1C را با کم یا زیاد کردن زمان واکنش بین هموگلوبین و گلوکز تحت ‌تاثیر قرار می دهد. همچنین اخیراً مشخص شده است که عملکرد ژن‌هایی در جایگاه ژنی آنزیم هگزوکیناز رابطه‌ی تنگاتنگی با افزایش میزان HbA1C (به‌طور غیروابسته به MBG)در افراد غیردیابتی دارد.

3- تفاوت در میزان فعالیت آنزیم‌های Deglycating در گلبول قرمز افراد: عمل Deglycating بدین معنی است که گلوکزی که در واکنش Glycation روی هموگلوبین قرار گرفته است توسط آنزیم‌های دیگر از روی هموگلوبین برداشته می‌شود که در واقع یک نوع تعمیر پروتئین در بدن است. به‌ دنبال کشف آنزیم Fructosmine 3-Kinase یا FN3K که فعالیت آن مخالف یکی از اثرات شیمیایی ازدیاد قند خون در بدن یعنی Glycation است، این فرضیه مطرح شد که مقدار HbA1C در گلبول‌های قرمز نتیجه‌ برآیند فعالیت‌های Glycation و Deglycation در سیتوپلاسم گلبول قرمز است. بر اساس شواهد موجود، توقف فعالیت آنزیم FN3K منجر به افزایش مقدار هموگلوبین گلیکوزیله در گلبول قرمز می‌شود. اخیراً در یک بررسی معلوم شده است که موش‌های فاقد آنزیم FN3K دارای هموگلوبین گلیکوزیله‌ حدود 1/5 برابر نسبت به موش‌های دارای آنزیم هستند. فعالیت آنزیم FN3K می‌تواند از فردی به فرد دیگر تا حدود 4 برابر متفاوت باشد.

4- اختلاف در طول عمر گلبول‌های قرمز در محدوده‌ی نرمال: در تفسیر رایج تست HbA1C زمان واکنش بین گلوکز و هموگلوبین برای افرادی که از نظر هماتولوژیک طبیعی هستند، یکسان فرض می‌شود. اما در بررسی‌های جدید معلوم شده است که طول عمر گلبول‌های قرمز در محدوده‌ طبیعی از فردی به فرد دیگر تفاوت دارد. اندازه‌گیری زنده‌مانی گلبول‌های قرمز با روش‌های جدید مانند بیوتین، CO و ان- گلایسین حاکی از این است که در این افراد اختلافی در حدود 10 تا 20 درصد در طول عمر گلبول‌های قرمز بدون توجه به روش به‌ کار رفته دیده می‌شود. بنابراین تفاوت زنده‌مانی گلبول قرمز در محدوده‌ طبیعی در بین افراد در یک غلظت معین MBG، می‌تواند یکی از علل عدم مطابقت بین HbA1C و معیارهای دیگر کنترل گلیسمیک باشد.

5- کاهش طول عمر گلبولهای قرمز در شرایط ازدیاد قند خون: همان‌طور که گفته شد، تغییرات بیولوژیک در HbA1C از مواردی است که در شرایط سلامت و بیماری با هم تفاوت دارد. در مورد زنده‌مانی گلبول قرمز در شرایط ازدیاد قند خون مطالعات متعددی صورت گرفته و نتایج آن‌ها تا حدودی متضاد است. اما نتایج بعضی از بررسی‌ها نشان می‌دهد که در افراد دیابتی طول عمر گلبول قرمز در شرایط ازدیاد قند خون، کاهش می‌یابد و سبب می‌شود مقادیر ثبت ‌شده‌ HbA1C کمتر از میزان واقعی باشد.

6- از دست رفتن هموگلوبین از گلبول‌های قرمز: بر اساس شواهد، گلبول‌های قرمز به ‌طور طبیعی در سیستم گردش خون در نیمه‌ دوم زندگی حدود 20 درصد هموگلوبین خود را از دست می‌دهند. تفاوت افراد در این مورد می‌تواند یکی از علل تغییرات فیزیولوژیک در مقادیر HbA1C باشد.

7- اختلاف در عوامل شیمیایی موجود در گلبول قرمز افراد: گلبول‌های قرمز در بین افراد مختلف از نظر مقدار 3-2 DPG، فشار اکسیژن، PH و اکسیداسیون و احیا با یکدیگر تفاوت دارند. 3-2 DPG به ‌عنوان یک کاتالیزور برای تولید HbA1C عمل می‌کند. مقدار 3-2 DPG در سیتوپلاسم گلبول‌های قرمز افراد High glycator بالاتر است. تولید HbA1C ضریب همبستگی بالایی با مقدار PH داخل گلبول قرمز دارد.

اهمیت بالینی تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C

سنجش تغییرات بیولوژیک HbA1C بین افراد دارای اهمیت بالینی است زیرا اختلاف در این امر می‌تواند همراه با خطر عوارض میکروواسکولار در افراد باشد. همان‌ طور که گفته شد، اختلاف و عدم مطابقت بین معیارهای کنترل قند خون بین افراد دیابتی یک یافته‌ رایج بالینی است. بر این اساس، دو روش مختلف برای سنجش تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C پیشنهاد شده است:

1/ روش Glycation gap یا GG

2/ روش Hemoglybin glycation index یا HGI

در روش اول HbA1C بیمار با HbA1C مورد انتظار از معادله‌ رگرسیون خطی جمعیتی بین HbA1C و فروکتوزامین مقایسه و اختلاف بین این دو به ‌عنوان GG بیان می‌شود. به‌ طور سنتی آموخته‌ایم که اختلاف بین HbA1C و فروکتوزامین (به ‌عنوان معیار Glycation پروتئین‌های سرم)به‌ علت تفاوت در Turnover times هموگلوبین و پروتئین‌های سرم است ولی در واقع علت اصلی اختلاف بین آن‌ها این است که فروکتوزامین همانند گلوکز انعکاسی از فیزیولوژی گلوکز در فضای خارج سلولی و HbA1C انعکاسی از فیزیولوژی گلوکز در فضای داخل سلولی است. در بعضی افراد HbA1C و فروکتوزامین دارای ارتباط تنگاتنگی هستند، به‌ طوری که اندازه‌گیری همزمان HbA1C و فروکتوزامین در بین افراد جمعیتی نشان می دهد که 46 درصد افراد دارای یک واحد HbA1C بیشتر یا کمتر از HbA1C مورد انتظار حاصله از معادله‌ رگرسیون خطی بین HbA1C و فروکتوزامین هستند.

HbA1C بیمار در روش HGI، با HbA1C مورد انتظار از معادله‌ رگرسیون خطی جمعیتی بین HbA1C و MBG مقایسه می‌شود و از اختلاف آن‌ها مقدار HGI حاصل می‌شود.

با تعیین مقدار تغییرات فیزیولوژیک در HbA1C، کلیت کلمه‌ HbA1C شکسته شده و HbA1C به دو بخش تقسیم شده است. GG یا HGI بخشی از HbA1C است که رابطه‌ای با قند خون ندارد و تحت ‌تاثیر روشهای کنترل قند خون قرار نمی‌گیرد.

ژنتیک عامل مهمی در تعیین مقدار GG است و از دو طریق وابسته و غیر وابسته به گلوکز روی Glycation هموگلوبین و پروتئین‌های ساختمانی دیگر اثر می‌گذارد. تاثیر ژنتیک از راه وابسته به گلوکز از طریق کنترل متابولیسم قند در بدن است و حدود 50 درصد متابولیسم گلوکز و میزان قند خون تحت ‌تاثیر ژنتیک قرار دارد. عوامل ژنتیک همچنین از طریق غیر وابسته به گلوکز با کنترل طول عمر گلبول‌های قرمز، میزان گلوکز داخل آن و تنظیم اعمال Glycation و Deglycation در داخل سیتوپلاسم گلبول قرمز روی تولید HbA1C اثر می‌گذارند. در یک بررسی روی دوقلوهای همسان و غیر همسان تفاوت 62 درصدی HbA1C بین افراد مربوط به عامل ژنتیک است. در افراد غیر دیابتی حدود 30 درصد مقدار HbA1C آن‌ها ارتباط مستقیم با قند خون‌شان دارد. با تعیین مقدار GG می‌توان میزان مداخله‌ عوامل فیزیولوژیک را در تعیین مقدار HbA1C پیش‌بینی کرد.

اگرچه در مورد استفاده از GG یا HGI در پیش‌بینی عوارض دیابتی نظرات متضادی وجود دارد، اما بعضی از بررسی‌ها در افراد دیابتی حاکی از قدرت پیش‌بینی کننده‌‌ GG یا HGI به ‌طور غیر وابسته از HbA1C برای وجود عوارض میکرو و ماکروواسکولار در افراد دیابتی است. در یک مطالعه‌ طولانی ‌مدت در افراد دیابتی نوع I، در افراد دارای GG بالا میزان شیوع نفروپاتی دو برابر افراد دارای GG پایین گزارش شده است. GG همچنین برای پیش‌بینی رتینوپاتی در افراد دیابتی به‌ کار می‌رود. افراد از نظر مقدار HGI به سه گروه تقسیم می‌شوند؛ افراد دارای HGI بالا تا درجات زیادی، حتی در صورت کنترل شدید قند خون، نسبت به افراد دارای HGI پایین، بیشتر در معرض عوارض دیابت هستند.

نتیجه‌گیری

آگاهی از وجود تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C (به ‌جای عبارت «تغییرات بیولوژیک» می توان از عبارات «نوسان بیولوژیک» یا «تنوع زیستی» در مقدار HbA1C استفاده کرد)از چند جنبه دارای اهمیت است. تغییرات بیولوژیک در مقدار HbA1C می تواند به ‌عنوان یک مداخله‌گر فیزیولوژیکی در ارزیابی تست HbA1C مورد توجه قرار گیرد. از نظرگاه تاریخی هم ‌اکنون به ‌جای مداخله‌گرهای مربوط به تکنیک‌های انجام آزمایش در سال‌های دور، مداخله‌گر فیزیولوژیکی در تفسیر آزمایش HbA1C دارای نقش بارزتری است. اثر مداخله‌گری فیزیولوژی در تفسیر تست HbA1C وقتی بارزتر می‌شود که بدانیم طبق پیش‌بینی‌های اخیر در آینده برای بررسی دیس‌گلیسمی (به‌ صورتی که شامل هپیرگلیسمی غیردیابتی، هیپرگلیسمی بعد از غذا و سندرم متابویک باشد)غلظت HbA1C حدود 5/5 درصد به‌ عنوان حد تشخیصی (Cut off)به‌ کار خواهد رفت.

از طرف دیگر، اگرچه HbA1C به‌ عنوان شاخص MBG عمل می‌کند، اما تفسیر تست HbA1C تنها با این رویکرد در مواجهه با افراد می‌تواند باعث اشتباه فاحش شود. زیرا HbA1C به‌ عنوان پیش‌بینی‌کننده‌ عامل خطر برای عوارض دیابتی، علاوه بر اینکه این خطر را به ‌عنوان انعکاسی از MBG بیان می‌کند، بلکه می‌تواند این خطر را از طریق دیگر، یعنی به ‌عنوان شاخصی برای بیان تمایل بیشتر بعضی از افراد برای Glycation پروتئین‌های ساختمانی دیگر بدن نیز بیان کند که این مساله یکی از ارکان فیزیوپاتولوژی بیماری دیابت است.

با این دیدگاه می‌توان رویکرد درمانی جدیدی را برای بیماران دیابتی پیش‌بینی کرد که در آن عوامل ایجاد کننده‌ تغییرات فیزیولوژیک در مقدار HbA1C مورد هدف قرار می‌گیرد. وجود تغییرات فیزیولوژیک در مقدار HbA1C همچنین می‌تواند توضیح احتمالی برای این نظر باشد که چرا بعضی از بیماران با کنترل گلیسمیک عالی، به‌ شدت تحت‌ تاثیر رتینوپاتی و نفروپاتی دیابتی قرار می‌گیرند و بعضی از بیماران با کنترل گلیسمیک بد از عوارض دیابتی فرار می‌کنند.

همچنین در آخر نقش غیر وابسته به گلوکز تغییرات بیولوژیک در تعیین مقدار HbA1C افراد حاکی از این است که کاربرد میانگین جمعیتی HbA1C به‌ منظور مبنای تصمیم‌گیری پزشکی برای تمام افراد دیابتی احتمالاً عملی نامناسب است، زیرا این مبنا برای عده‌ای می‌تواند به ‌طور غیرواقعی آن‌ قدر پایین باشد که آن‌ها را در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار دهد و از طرف دیگر برای عده‌ای دیگر از بیماران و پزشکان‌شان در رابطه با کنترل دیابت خاطر جمعی کاذب ایجاد کند. نقش فیزیولوژی در تعیین مقدار HbA1C افراد می‌تواند حاکی از این واقعیت باشد که هنوز نیاز داریم بیمار به ‌عنوان یک فرد ارزیابی شود و تنها در چارچوب اهداف از پیش تعیین‌شده، همان‌طوری که اکنون در فرهنگ سلامت رایج است، مورد معاینه و بررسی قرار نگیرد تا احتمالاً در بعضی مواقع به کیفیت زندگی او خدشه وارد نکنیم.

1. روش Mono-S HPLC به ‌عنوان روش اندازه‌گیری HbA1C در دو کارآزمایی بالینی UKPDS و DCCT به‌ کار رفته بود و البته مقدار واقعی HbA1C به ‌دست آمده از روش MS حدود 2-1/5 درصد کمتر از مقادیر حاصله از روش Mono-S HPLC است که این مساله در آینده چالش بزرگی برای تعیین مقادیر تصمیم‌گیری پزشکی بر مبنای HbA1C ایجاد خواهد کرد.

2. این نوع انتقال گلوکز دارای فرآیند پیچیده‌ای است و دو فرضیه برای چگونگی انتقال گلوکز به داخل گلبول قرمز (فرضیه‌ فیزیکی و فرضیه‌ شیمیایی)وجود دارد.

3. آنزیم هگزوکیناز یکی از آنزیم‌های مسیر گلیکولیز است که باعث شروع متابولیسم گلوکز در گلبول‌های قرمز می‌شود. تغییرات در ژنوم این آنزیم ممکن است از طریق ایجاد آنمی یا با اثر روی متابولیسم گلوکز در داخل گلبول‌های قرمز باعث افزایش مقدار HbA1C شود.

4. آنزیم FN3K با عمل فسفوریلاسیون باعث آزادی آمین در محلی غیر از آمین انتهایی، یعنی در محل اتصال فروکتوزامین به لیزین در ساختمان هموگلوبین، می‌شود.